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건강보험심사평가원이 올바른 청구 문화 정착을 위해 2026년 1분기 의료급여 현지조사에서 적발된 주요 부당청구 사례를 전격 공개했다. 이번 공개안은 지난 2025년 4분기 실시된 현지조사 결과를 토대로 작성됐으며, 의료기관들의 각별한 주의를 당부하는 취지다.
조사 결과 실제 진료 행위가 없었음에도 서류를 조작해 비용을 편취하는 ‘거짓청구’ 사례가 여전히 빈번한 것으로 드러났다. 구체적으로 A병원은 추간판장애 환자에게 시행하지도 않은 ‘신경차단술’을 실시한 것처럼 진료기록을 허위로 작성해 요양급여를 청구했다. 또 B한방병원은 검사 자격이 없는 간호사에게 심전도 검사를 맡긴 후 이를 정상적인 급여 비용으로 청구했다가 적발됐다.
고의성 여부와 상관없이 법령상 급여 기준이나 진료수가 기준을 어긴 ‘부당청구’ 사례도 다수 확인됐다.
특히 식대 부정 청구 사례가 눈에 띄었다. C한의원은 입원환자 식대를 위탁 운영한다고 신고했으나 실제로는 위탁 계약서조차 없이 배달 앱을 통해 음식을 제공하면서 신고 내용과 다르게 비용을 청구한 것으로 드러났다.
산정 지침을 위반해 부당하게 비용을 청구한 사례들도 잇따라 적발됐다. D의원은 개인정신치료 시 규정된 상담 시간을 준수하지 않고도 비용을 전액 청구했다. E요양병원은 동일 날짜에 중복 산정이 불가능한 처치 항목을 추가로 끼워 넣었다. 또한 F병원은 영상의학과 전문의가 아닌 타 진료과 의사가 판독했음에도 불구하고, 전문의 판독 시에만 적용되는 ‘가산료 10%’를 부당하게 추가하여 청구했다가 덜미를 잡혔다.
현행법에 따르면 속임수나 부당한 방법으로 급여비용을 청구한 기관은 부당이득금 전액 환수는 물론, 1년 범위 내 업무정지 또는 부당 금액의 5배 이하 과징금 처분을 받게 된다.
특히 사안이 무거운 경우 명단 공표의 대상이 된다. 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 부당청구 비율이 높은 기관은 심의를 거쳐 기관 명칭, 주소, 대표자 성명 등이 대중에 공개될 수 있다.
심평원 관계자는 “의료기관들이 관련 법령과 급여 기준을 정확히 숙지하지 못해 불이익을 받는 사례가 반복되고 있다”며 “기관 스스로 자정 노력을 기울여야 한다”고 강조했다.
한편, 이번에 공개된 세부 사례는 심평원 홈페이지 및 요양기관업무포털을 통해 누구나 확인할 수 있다.
