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건강보험 재정의 건전성을 높이고 의료 서비스의 질을 체계적으로 관리하기 위해 정부가 ‘선별급여’ 제도 정비에 나섰다. 치료 효과가 불분명하거나 비용 대비 효율이 낮은 항목들을 보다 과학적인 근거에 기반해 관리하겠다는 취지다.
보건복지부는 ‘선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준’을 개정하고 26일부터 즉시 시행한다고 밝혔다. 이번 개정의 핵심은 선별급여 항목에 대한 ‘평가 기준의 세분화’와 ‘실시 기관에 대한 사후 관리 강화’다.
선별급여는 의학적 필요성은 있으나 비용 효과성이 불분명해 건강보험을 적용하기엔 이른 항목에 대해 본인부담률을 높여(50~90%) 우선 급여화하고 주기적으로 적절성을 재평가하는 제도다.
가장 큰 변화는 평가 기준의 명문화다. 기존의 단일 평가 방식에서 벗어나 항목별 특성에 맞는 별도의 평가 기준과 본인부담률을 적용할 수 있는 근거를 신설했다.
앞으로 선별급여 항목을 결정할 때는 △의학적 타당성 △치료 효과성 △비용 효과성 △대체 가능성 △사회적 요구도 등 5가지 지표를 종합적으로 검토한다.
특히 적합성평가위원회의 심의를 거쳐 항목별로 평가 주기를 다르게 설정할 수 있도록 하여, 데이터 축적이 필요한 항목은 주기를 길게, 빠른 검증이 필요한 항목은 짧게 운영하는 등 효율성을 높였다.
선별급여를 실시하는 요양기관에 대한 통제권도 강화된다. 승인받은 기관은 정해진 실시 방법과 기록 관리, 임상 자료 제출 의무를 반드시 준수해야 한다. 만약 신고된 조건과 다르게 운영하거나 의무사항을 이행하지 않을 경우 이미 지급된 요양급여 비용을 환수할 수 있는 규정이 명문화됐다.
또한 승인 기간 종료 전 해당 기관이 실시 제한 사유에 해당하는지 상시 점검하며, 문제가 있을 경우 적합성평가위원회를 통해 승인을 취소할 수도 있다. 이 모든 실무 점검과 자료 관리 업무는 건강보험심사평가원이 위탁 수행하게 된다.
선별급여의 적정성을 심의하는 ‘적합성평가위원회’는 전문학회, 소비자단체, 관련 기관 추천 전문가 등 20인 이내로 구성된다. 특히 공정한 심의를 위해 이해관계가 있는 위원을 배제하는 제척·기피·회피 제도를 운영하여 평가의 객관성을 확보했다.
복지부 관계자는 “이번 고시 개정은 선별급여 항목이 투명하고 과학적인 근거에 기반해 관리되는 전기가 될 것”이라며 “국민의 의료비 부담은 적정 수준으로 유지하면서도 꼭 필요한 필수의료 서비스는 안정적으로 제공될 수 있도록 제도를 지속적으로 보완하겠다”고 밝혔다.
