보건복지부가 2026년도 건강보험 정책의 큰 틀을 ‘적정 보상 강화’와 ‘재정 지출 효율화’에 두고 본격적인 제도 정비에 나선다. 필수·지역·공공의료에 대한 보상은 확대하되, 과잉진료와 불합리한 의료이용은 관리해 건강보험의 지속가능성을 높이겠다는 구상이다.
보건복지부는 25일 2026년 제4차 건강보험정책심의위원회를 열고 △약제 급여 목록 개정 △재활의료기관 수가 시범사업 중간보고 △의료행위 재평가 및 재분류 추진계획 △제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028) 2026년 시행계획안 등을 심의했다고 밝혔다.
이번 시행계획은 2024년 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 3차년도 이행계획으로 총 75개 세부과제의 추진 상황을 점검하고 향후 방향을 구체화했다. 특히 지역·필수·공공의료 강화와 건강보험 재정의 지속가능성 제고라는 정책 기조를 전면에 내세웠다.
오는 3월 1일부터 면역항암제 ‘임핀지주(성분명 더발루맙)’의 건강보험 적용 범위가 기존 비소세포폐암에서 담도암까지 확대된다. 최근 10년간 담도암 분야에 신규 등재 약제가 없었던 상황에서 치료 선택지가 넓어졌다는 평가다.
급여기준에 해당하는 환자의 경우 연간 투약비는 약 1억1893만 원에서 본인부담 5% 적용 시 약 595만 원 수준으로 대폭 낮아질 전망이다. 정부는 이번 조치로 환자의 생존기간 연장과 경제적 부담 완화를 기대하고 있다.
정부는 회복기 재활의료 강화를 위해 제3기 재활의료기관 71개소(1만3390병상)를 지정하고, 3월부터 새로운 시범수가를 적용한다. 급성기 치료 이후 기능 회복이 필요한 환자에게 다학제 팀 기반의 맞춤형 집중재활을 제공하고, 치료행위를 묶음 단위로 보상하는 방식이다.
집중 재활 이후에는 지역사회 연계와 방문재활까지 지원해 퇴원 후 ‘재활 공백’을 최소화한다. 2025년부터 2027년까지 약 5200억~5800억 원이 투입될 예정이다. 기능 회복 수준과 지역사회 복귀 성과에 따라 차등 보상하는 방안도 도입한다.
건강보험에 등재된 의료행위는 약 7760개에 달하지만 등재 이후 안전성·유효성·급여 적정성을 재검토하는 체계는 미흡하다는 지적이 있었다. 이에 정부는 의료기술 재평가 제도를 법제화하고, 건정심 산하에 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’을 신설해 총괄 관리에 나선다.
임상적 가치가 변화한 의료기술은 보상 수준을 조정하거나 급여에서 제외하고, 난이도와 자원소모량을 충분히 반영하지 못했던 고난도·희귀질환 진료행위는 재분류를 통해 적정 보상이 이뤄지도록 한다는 방침이다.
2026년 시행계획은 ‘필수의료 공급 및 정당한 보상’을 1순위 과제로 제시했다. 분만·소아 분야 보상 강화를 위한 협력 시범사업 확대, 심뇌혈관·응급의료 네트워크 사후보상 강화 등이 포함됐다.
또 비용 분석에 기반해 상대가치를 조정하고, 과보상 수가를 인하해 확보한 재원으로 저보상 필수의료 수가를 인상하는 구조개편도 추진한다. 2030년까지 ‘균형수가’ 달성이 목표다.
재정 건전성 확보를 위한 지출 효율화도 병행된다. 현재 연 365회 초과 외래진료 시 본인부담률을 90%로 적용하는 기준을 300회 초과로 강화하는 방안이 추진된다. 과잉진료 방지를 위한 ‘현명한 선택 캠페인’ 확대와 요양기관 사전예방 활동 본사업도 시행한다.
비급여 모니터링 강화와 정보공개 확대, ‘관리급여’ 도입 등을 통해 비급여 관리체계도 정비한다. 건강보험과 실손보험 간 연계도 강화해 의료이용의 왜곡을 줄이겠다는 계획이다.
보험료 부과의 형평성 제고를 위해 재산보험료를 현행 등급별 점수제에서 정률제로 개편하는 방안도 추진된다. 아울러 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정전망을 수립·공개해 재정 운영의 투명성을 높일 예정이다.
복지부는 “지역·필수·공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시에 제공되도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 체계를 구축하겠다”고 밝혔다.
이번 시행계획은 적정 보상과 지출 효율화라는 ‘투트랙 전략’을 통해 건강보험의 공공성과 재정 안정성을 동시에 확보하려는 시도로 평가된다. 향후 세부 과제의 실행력과 현장 안착 여부가 정책 성패를 가를 것으로 보인다.
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