지역사회에서 노인이 의료와 돌봄을 동시에 제공받는 ‘통합돌봄’ 체계가 본격적으로 작동을 앞두고 있다. 2024년 3월 26일 제정된 ‘지역 돌봄 통합지원법’은 그동안 시범사업에 머물던 노인 의료·요양 통합돌봄을 전국 단위 제도로 확장시키는 전환점이 됐다. 올해 3월 27일부터 전국 시행에 들어간다.
한은정 건강보험연구원 건강고령화정책연구센터 센터장은 지난 4일 용인KNA연수원에서 열린 대한간호협회 2026년 1차 대표자회의에서 ‘통합돌봄의 이해와 간호사의 역할’ 주제 강연을 통해 통합돌봄 제도의 핵심으로 ‘통합 판정 체계’와 그 안에서의 간호사 역할을 강조했다. 그는 “통합돌봄은 단순히 서비스를 묶는 것이 아니라 노인의 의료·요양·돌봄 욕구를 하나의 기준으로 평가하고 맞춤형으로 지원하는 체계”라고 설명했다.
통합돌봄 논의는 2019년 선도사업에서 출발했지만 초기에는 제도적 한계와 현장 혼선으로 뚜렷한 성과를 내지 못했다. 이후 노인 의료·요양 통합돌봄 시범사업이 추진되는 과정에서 법 제정이 이뤄졌다는 점은 상징적이다. 한 센터장은 “법 통과는 아무도 장담할 수 없었던 상황이었지만 현장의 필요가 제도를 움직였다”고 말했다.
통합돌봄의 또 다른 특징은 지자체 중심의 운영 구조다. 전국 공통으로 13개 핵심 서비스, 5대 추가 서비스, 6대 신규 서비스가 제시되지만 실제 서비스 발굴과 연계는 지자체의 역량에 따라 달라진다. 핵심 서비스는 이미 제도화돼 즉시 제공이 가능하며, 추가 서비스는 지역 여건에 따라 지속적으로 확충된다.
한 센터장은 “지자체가 어떤 자원을 보유하고, 민간과 어떻게 협력하느냐에 따라 돌봄 서비스의 폭은 무궁무진하게 넓어질 수 있다”며 “자원을 지속적으로 발굴·관리하는 체계가 중요하다”고 강조했다. 동일한 사업 목적이라면 운영 방식과 본인부담금 부과 여부도 지자체가 자율적으로 결정할 수 있다.
통합돌봄 제도의 핵심 장치는 ‘통합 판정 체계’다. 요양병원 퇴원 환자나 급성기·재활병원 퇴원 환자가 발생하면 병원에서 지자체 시스템으로 연계되고, 시군구는 자체 조사를 거쳐 개인별 지원 계획을 수립한다. 만성기 노인의 경우 읍면동 행정복지센터나 장기요양 운영센터를 통해 신청이 이뤄진다.
통합 판정 체계는 장기요양 1등급 판정 체계를 기반으로 한 포괄 평가 도구를 활용해, 의료와 요양 욕구를 동시에 가진 노인을 선별한다. 이를 통해 요양병원 간병 지원 대상, 장기요양 대상자, 지역 돌봄 서비스 필요 대상자를 하나의 기준으로 판정·배분하는 것이 목표다.
통합돌봄이 제대로 작동하기 위해서는 정보 공유와 협업이 필수다. 통합 케어 가이던스는 지역사회와 거주지 기반 개입, 사람 중심의 사전·통합 협업 플랜 수립, 통일된 정보 공유 시스템 구축을 핵심으로 한다. 이를 위해 한 센터장은 15개 제도 개편 과제를 제안했고, 이는 제3차 장기요양 기본계획에 반영됐다.
통합 판정 체계는 포괄적 욕구 평가를 통해 표준적인 대상자 선별, 개인별 욕구 중심의 케어 계획 수립, 서비스 제공 이후 모니터링까지 가능하도록 설계됐다. 서비스 제공 지침 역시 5대 대영역, 11개 중영역, 58개 급여 항목으로 새롭게 정비됐다.
이러한 변화 속에서 간호사의 역할은 더욱 중요해지고 있다. 통합 지원 회의에서 간호사는 의료 필요도 평가를 담당하며, 개인별 지원 계획의 수립·승인·변경 과정에 핵심적으로 참여한다. 질병 관리 영역에서는 9개 간호 처치를 중심으로 평가가 이뤄지고, 정신건강·건강행동 영역에는 낙상 예방, 흡연 관리 등 지역 보건소와 연계 가능한 내용이 대거 포함됐다.
특히 재택의료센터 확대는 간호사 역할 변화를 상징적으로 보여준다. 재택의료센터는 간호사와 사회복지사를 필수 인력으로 고용해야 하며, 장기요양기관으로서 보험자의 관리 대상이 된다.
다만 현장에서는 제도 확산을 위한 운영 모델의 현실화가 과제로 지적된다. 기존 시범사업 모델은 의사가 간호사와 사회복지사를 직접 고용해야 하는 구조여서 1차 의료기관의 부담이 컸다. 이에 따라 최근에는 지역 내 방문간호센터, 재택간호센터와 협력해 재택의료를 제공하는 보다 유연한 모델도 검토되고 있다.
이에 따라 내년 본사업 시행을 앞두고 간호사의 전문성과 책임은 더욱 커질 전망이다.
한 센터장은 “고령 인구가 급증하는 상황에서 통합돌봄의 성패는 현장에서 전문성을 갖춘 간호사를 얼마나 체계적으로 양성하고 활용하느냐에 달려 있다”며 “교육과 인력 양성에 대한 중장기 전략이 반드시 필요하다”고 강조했다.
통합돌봄은 제도적 틀만으로 완성되지 않는다. 통합 판정 체계라는 새로운 기준 위에서, 간호사가 의료와 돌봄을 잇는 핵심 전문직으로 자리매김할 때 비로소 제도의 실효성이 확보될 것이라는 지적이 나온다.
