국민건강보험공단은 지난 3일 ‘2025년도 제2차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 개최하고, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관 9개소와 건강보험증 불법 대여(증도용) 사례 1건에 대한 제보자들에게 총 7천5백만 원의 포상금 지급을 의결했다.
내부 종사자 등의 제보로 적발된 이들 10건의 거짓·부당청구 및 증도용 금액은 총 5억5천만 원에 달한다. 이날 의결된 포상금 중 최고금액은 2천1백만 원으로 타 기관 소속 전공의가 진료했음에도 병원 소속 의사가 진료한 것처럼 부당하게 요양급여를 청구한 사례를 제보한 신고인에게 산정됐다.
공단이 이번 심의를 통해 적발한 주요 부당청구 사례를 보면 타 기관 소속 전공의 진료 후 부당 청구한 A병원의 경우 응급실 외래환자에게 타 기관 소속 전공의나 국방부 소속 의사들이 진료하게 한 후 마치 병원 소속 의사가 진료한 것처럼 진료기록을 기재하고 진찰료 등 1억 5천만 원을 부당 청구했다. 이 신고인에게는 2천1백만 원의 포상금이 지급됐다.
전문재활치료 산정기준을 위반한 B병원은 교육과정을 이수하지 않은 물리치료사가 중추신경계발달재활치료를 실시하고 전문재활치료료를 부당하게 청구해 1억2천만 원을 지급받았다. 이 신고인에게는 1천8백만 원이 산정됐다.
건강보험증을 부정사용한 경우도 있었다. A씨는 모친 B씨의 진료를 위해 C씨의 주민등록번호 등을 대여받아 병원 진료에 부정하게 사용하고 6백2십만 원의 급여 혜택을 받은 사례도 적발돼 신고인에게 1백2십만 원이 지급된다.
건강보험 신고 포상금 제도는 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구하는 행태를 근절하고 건강보험 재정 누수를 예방하기 위해 2005년부터 시행되고 있다. 포상금은 요양기관 관련자(내부 종사자 등)의 경우 최고 20억 원, 그 외 일반 신고인의 경우 최고 5백만 원까지 지급된다.
김남훈 건보공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓·부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다”고 강조하며 공익 신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 당부했다.
부당청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지, ‘The건강보험’ 앱, 또는 직접 방문과 우편을 통해 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 따라 철저하게 보장된다.
