의료기관평가인증원(이하 인증원)은 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’를 주제로 의료기관에 환자안전 주의경보를 발령했다. 이는 수집된 환자안전사고 정보 분석 결과, 새로운 유형의 사고가 발생했거나 중대한 위해가 우려될 때 재발 방지를 위해 발령하는 조치다.
이번 주의경보는 분만 시 환자 확인 절차를 제대로 지키지 않아 발생한 환자안전사고 사례와 함께 재발방지를 위한 권고사항 및 예방활동을 중심으로 구성됐다. 인증원은 분만 시 정확한 환자 확인 절차를 준수하지 못할 경우 신생아가 뒤바뀌는 등의 중대한 위해가 발생할 우려가 있다며 보건의료기관의 경각심을 촉구했다.
인증원이 공개한 주요 사고 사례를 보면 먼저 분만실 간호사가 환자 확인 절차 없이 A 산모의 인식밴드를 B 산모의 아기에게 착용한 후 신생아실로 옮겼다가 이후 전산 확인 과정에서 오류를 발견하고 올바른 인식밴드로 교환했다. 또 마취과에서 D 산모의 라벨을 C 산모 아기 인식밴드에 잘못 부착한 뒤 인계장 기준으로 신생아를 인계했고, 추후 오류를 확인해 올바른 라벨로 교체했다.
이러한 분만 관련 환자 확인 오류는 신생아가 뒤바뀌는 심각한 환자안전사고로 이어질 수 있으므로 의료기관은 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별로 정확하게 확인하는 것이 매우 중요하다. 또한 신생아 확인 절차를 빠뜨리지 않도록 체크리스트를 마련하고, 두 가지 지표를 사용하는 등 다양한 예방 방법을 활용해야 한다.
서주현 인증원 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 뿐 아니라 의료기관의 신뢰를 저해하는 문제이므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”고 밝혔다. 아울러 산모와 보호자 모두 의료진과 함께 신생아 확인 절차에 적극적으로 참여해 줄 것을 당부했다.
이번 환자안전 주의경보의 상세 내용은 환자안전 보고학습시스템(www.kops.or.kr) 홈페이지에서 확인할 수 있다.
