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[세브란스병원] 최유경   news@nursenews.co.kr     기사입력 2005-07-21 오전 08:58:24

　대한간호협회와 보험심사간호사회에서 주관한 `보험심사 해외연수팀' 14명은 1주일간의 일정으로 6월 26일 LA를 향해 출발했다.

　첫 번째 방문기관은 Blue Cross of California(BCC). 미국의 대표적인 민간의료보험회사로 보험에 계약된 의사와 가입자에 대한 효율적인 관리와 의료서비스에 대한 질 관리를 위해 지속적인 정보수집 및 예방교육(유방암과 당뇨병)에 중점을 두고 있었으며, 이러한 관리를 위해서 UM(Utilization management), CM(Case Management) 등의 과정이 필요했다. 미국 민간의료보험의 심사에 대한 실질적인 업무프로세스를 확인할 수 있었다.

　두 번째 방문기관인 Olive view-UCLA Medical Center는 LA 카운티에서 운영하는 주립병원으로 UM health care plan & Home health referral process가 있었다. 또한 11개의 Inpatient Clinical Pathways(ICPs)가 있어 Clinical Resource Management(CRM)를 시행하고 있었다. CRM을 시행하기 위해서 LA 카운티 Department of Health Services(DHS)에서 제공하는 ICPs study guide for RNs가 있어 건강관리의 가치를 증진(Quality & Efficiency)시키는 것을 목표로 다양한 지침을 제공하고 있었다.

　세 번째 방문기관은 병원과 민간의료보험을 동시에 운영하고 있는 Sunset Blvd.에 있는 Kaiser Foundation Hospital이었다. Kaiser membership은 남가주에만 11개의 병원을 운영하고 있는 큰 규모의 재단으로, 대부분 HMO(Health maintenance organization)으로 구성되어 있었다. HMO는 보험회사에서 지정한 HMO병원이 있어 그곳에서 HMO규정에 따라 건강관리를 받은 보험형태이며, PPO(Preferred provider organization)는 보험계약자가 의사를 선택해서 건강관리를 받을 수 있는 좀 더 고가의 보험형태이다.

　Kaiser Hospital은 한국에서의 3차 진료기관으로 규모가 400병상이었으며 UM, RN 22명이 근무하고 있었다. 응급실을 이용하는 급성기 환자들을 대상으로 입원의 필요성을 판단해 입원을 결정하고, 입원 후에는 병원에 지속적으로 입원해야 하는 타당한 사유를 24시간 이내에 확인하고 퇴원시점을 결정하는 역할을 하고 있었다. 미국의 보험회사는 입원의 타당성이 증명되지 않으면 입원 1일에 대해서 거부(Denial)하기도 하며 환자의 입원 전체에 대해서도 거부한다고 했다. 거부된 부분에 대해서는 상소(Appeal)하는 과정이 있으나 환자의 입원 타당성을 미리 확인하는 작업은 매우 중요했다.

　마지막 방문기관인 ST. Vincent Medical Center는 암센터를 운영하고 있었으며 이식전문병원으로 중증도가 높은 병원이었다. 한인전용병동이 있어 한인 의사와 간호사, 자원봉사자들이 한인 환자들을 보살피고 있었다. 대부분의 병실은 1인실로 17명의 RN이 CM의 역할을 하고 있었으며 3명의 Social worker, 2명의 Discharge planner가 한 팀으로 각자의 업무를 수행하고 있었다.

　미국의 4개 기관을 방문하면서 느낀 점은 보험가입자 및 환자의 건강관리를 위해 입원하기 전부터 시작해서 입원여부 관리와 입원기간에 대한 타당성 관리, 퇴원시점에 대한 적절한 관리, 퇴원 후 Home health 관리 등 많은 역할을 하고 있었으며 이를 위해서 전문가들이 서로 밀접하게 연계되어 최선의 의료서비스를 제공하고 있다는 것이었다. 이러한 의료서비스의 제공과 정확한 보험청구를 위해서는 의무기록이 완전하게 기록되어 있어야 했으며, 환자의 Medical Review를 매일 철저하게 시행해야 한다는 것이었다.

　이번 연수는 미국남가주한인간호협회 부회장이면서 Utilization Review Coordinator인 박주봉 선생님의 완벽한 통역과 안내로 진행됐다. 개인휴가를 내 기관방문을 이끌어주신 선생님께 감사드린다. 미국에서의 마지막 날에는 UCLA 캠퍼스를 둘러보면서 밝고 명랑한 젊음의 기분을 만끽했다. 아름다운 산타모니카 해변에서의 휴식도 즐겁고 행복한 시간이었다.

　앞으로도 이러한 해외연수프로그램이 지속되어 더 많은 보험심사간호사에게 미국 등 주요 국가의 의료제도 및 보험제도에 대해 배울 수 있는 좋은 기회가 주어지길 기대해 본다.